С 1 января 2021 г. вводится актуализированный порядок выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений

С 1 января 2021 г. вводится актуализированный порядок выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений

Справки и медицинские заключения оформляются (формируются) в произвольной форме и могут выдаваться на бумажном носителе и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника.

Справки и медицинские заключения выдаются пациентам на бумажном носителе при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность.

Справки и медицинские заключения в форме электронных документов выдаются пациентам или их законным представителям при личном обращении или при формировании запроса в электронной форме, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи. Использование простой электронной подписи для формирования запроса в электронной форме возможно при условии, если идентификация и аутентификация пациента или его законного представителя осуществляются с использованием единой системы идентификации и аутентификации, и при выдаче ключа простой электронной подписи личность пациента или его законного представителя установлена при личном приеме.

Справки выдаются на основании записей в медицинской документации пациента, внесенных лечащим врачом, другими врачами-специалистами, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента, или фельдшером, акушеркой в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, при организации оказания первичной медико-санитарной помощи, либо по результатам медицинского обследования в случаях, если проведение такого обследования необходимо.

Справки могут содержать следующие сведения:

о факте обращения пациента за медицинской помощью;

об оказании пациенту медицинской помощи в медицинской организации;

о факте прохождения пациентом медицинского освидетельствования, медицинских осмотров, медицинского обследования и (или) лечения, профилактического медицинского осмотра или диспансеризации;

о наличии (отсутствии) у пациента заболевания, результатах медицинского обследования и (или) лечения;

об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы в связи с заболеванием, состоянием;

о наличии (отсутствии) медицинских показаний или медицинских противопоказаний для применения методов медицинского обследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учебы;

о проведенных пациенту профилактических прививках;

о наличии (отсутствии) контакта с больными инфекционными заболеваниями;

об освобождении донора от работы в день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования <6>;

иные сведения, имеющие отношение к состоянию здоровья пациента и оказанию пациенту медицинской помощи в медицинской организации.

Сведения о выдаче пациенту справки, медицинского заключения либо их дубликатов вносятся в медицинскую документацию пациента, если иной порядок учета выдачи справок и медицинских заключений не предусмотрен законодательством РФ.

Признается утратившим силу приказ Минздрава России от 2 мая 2012 г. N 441н, которым утвержден аналогичный порядок.

Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 г.

Больше документов и разъяснений по коронавирусу и антикризисным мерам — в системе КонсультантПлюс.

Какие документы нужны для обращения в поликлинику?

На Mitsubishi Pajero 3 устанавливались два бензиновых агрегата 6G74 – CDI и 6G75 – MPI, которые работали в паре с уже известной нам АКПП V5A51. Полная заправочная емкость последней – 9.7/9.3 литра. Согласно руководству по эксплуатации применяемое трансмиссионное масло – DIAMOND ATF SP III (код 4024800).

Что нужно взять с собой в поликлинику?

свидетельство о рождении малыша; страховой полис и пенсионное свидетельство (СНИЛС) малыша; выписки и прочие медицинские рекомендации из роддома; медицинская карта (ее оформляют при первом патронаже) обычно хранится в поликлинике, но если во время патронажа вам отдали ее на руки, принесите ее на прием.

Какие документы нужны для регистрации в больнице?

Список необходимых документов для прикрепления к поликлинике:

• заявление на имя главного врача организации;
• паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
• страховой полис ОМС + копия;
• копия паспорта.

Что взять с собой на прием к врачу?

С собой нужно взять следующий перечень документов:

• Паспорт;
• Результаты всех анализов или осмотров, которые проводились за последние полгода до приема;
• Предыдущий осмотр врача-гинеколога и результат УЗИ, если они есть;
• Список вопросов, которые нужно задать врачу.
• Также можно взять блокнот с ручкой и чистые носки.

Какие документы нужны на прием к терапевту?

Гражданину необходимо предъявить регистратору ГБУЗ АО «ГП №3» следующие документы:документ, удостоверяющий личность, согласно Федеральному закону РФ; полис ОМС; СНИЛС (при наличии). Гражданин должен предоставить оригиналы документов, либо их надлежащим способом заверенные копии.

Что взять с собой на прием к педиатру?

свидетельство о рождении; страховой полис либо паспорт одного из родителей (при отсутствии полиса);
…
Кроме того, положите в сумку:

• несколько одноразовых или фланелевых пеленок, клеенку;
• подгузники, влажные салфетки;
• сменный комплект одежды;
• бутылочку со смесью (если ребенок на искусственном вскармливании).

Какие документы брать к педиатру?

Необходимые документы: паспорт/свидетельство о рождении (для детей до 14 лет), СНИЛС (при наличии), документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка до 18 лет.

Что нужно для того чтобы прикрепиться к поликлинике?

Прикрепиться к поликлинике можно двумя способами:

1. онлайн на mos.ru;
2. обратившись с пакетом документов лично в выбранную поликлинику.

Как получить открепительный талон в поликлинике?

Вам необходимо обратиться с заявление в выбранную Вами медицинскую организацию. После этого весь документооборот будет осуществлен между медицинскими организациями самостоятельно, получать открепительный талон или иные документы (справки об откреплении) в нашей поликлинике не нужно.

Что нужно взять с собой на прием к гинекологу?

Кроме того, собираясь на прием к гинекологу, необходимо взять с собой следующие вещи:

• Документы. …
• Результаты анализов и обследований. …
• Одноразовую пеленку или полотенце. …
• Гигиенические прокладки. …
• Влажные салфетки. …
• Чистые носки или одноразовые бахилы.

Можно ли прийти на прием к врачу без записи?

По закону вам имеют право отказать без записи, так как у вас не острое состояние, хоть у врача и не было пациентов (возможно просто не пришли). В вашем случае рекомендую просто попросить самого врача принять или в регистратуре направить к другому врачу (заведующему).

Как попасть на прием к врачу с острой болью?

Если случай срочный, идите в поликлинику сразу или вызовите врача При острой боли и в ряде других случаев (например, у вас ОРВИ с повышенной температурой) можно обратиться в регистратуру, чтобы попасть в кабинет неотложной помощи (по правилам ее должны оказать «безотлагательно»).

Как получить выписку из медицинской документации

Каждый пациент (законный представитель, доверенное лицо) на основании личного заявления имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся на Станции информацию о состоянии своего здоровья, в том числе имеет право на получение медицинской документации отражающей состояние здоровья, выписки из медицинских документов, их копии.

В архиве Станции можно получить следующие документы:

Выписка из карты вызова (журнала записи вызовов) скорой (неотложной) медицинской помощи. Документ является подтверждением факта выезда скорой помощи к пациенту. Выписка из карты вызова может быть предоставлена до даты истечения срока хранения карты вызова (срок хранения карты вызова в архиве 1 год), выписка из Журнала записи вызовов предоставляется при вызове скорой помощи от 1 года до 3 лет (срок хранения записи в Журнале 3 года).

Выписка из карты вызова скорой (неотложной) медицинской помощи, содержащая результаты медицинского обследования и оказания медицинской помощи. Документ является подтверждением факта выезда скорой помощи к пациенту и содержит сведения о жалобах, анамнезе, объективных данных, проведенном обследовании и лечении. Выписка из карты вызова может быть предоставлена до даты истечения срока хранения карты вызова (срок хранения карты вызова в архиве 1 год).

Справка об обращении в Единый городской диспетчерский центр (ЕГДЦ). Документ является подтверждением факта обращения в службу скорой и неотложной медицинской помощи без факта выезда бригады (срок хранения записи об обращении в ЕГДЦ – 3 года).

Как получить необходимый документ:

при личном обращении пациента: выдача осуществляется при предъявлении паспорта и личного заявления (заполняется в архиве Станции);

законному представителю пациента: выдача осуществляется при предъявлении паспорта, личного заявления (заполняется в архиве Станции) и документа подтверждающего полномочия законного представителя (родителям несовершеннолетних – свидетельство о рождении; усыновителелям (удочерителелям) – документ, подтверждающий факт усыновления (удочерения); опекунам и попечителям — опекунское удостоверение, решение органа опеки и попечительства о назначении опеки или попечительства над представляемым лицом).

доверенному лицу пациента: при предъявлении паспорта, личного заявления (заполняется в архиве Станции) и нотариально заверенной доверенности на имя доверенного лица пациента, с правом получения сведений и документов, составляющих врачебную тайну.

Для удобства, Вами может быть заполнено заявление на получение выписки из медицинской документации и направлено в архив Станции.

Контактные данные архива:

Телефон: (499) 445-59-85

Факс: (499) 445-72-78

Адрес архива:

город Москва, улица Панфилова дом 2 корпус 1 (Станция МЦК «Панфиловская), Станция Московского метрополитена «Октябрьское поле»

Время работы:

ежедневно по рабочим дням с 09 час 30 мин до 12 час 00 мин;

каждая вторая и третья среда месяца с 09 час 30 мин до 19 час 00 мин (технический перерыв с 12 час 00 мин до 12 час 30 мин);

Порядок рассмотрения жалобы пациента

В работе каждой медицинской организации рано или поздно возникают конфликтные ситуации — жалобы пациента или его близких на неудовлетворительное качество медицинской помощи. Недовольные пишут жалобы не только руководству больницы, но и в правоохранительные органы, органы ведомственного контроля. Подаются судебные иски.

По данным портала информационной поддержки специалистов ЛПУ, председатель правления Врачебной Палаты Московской Области в таком случае указыает на целесообразность введения алгоритма, регламентирующего порядок рассмотрения жалоб от пациентов. Как указывает председатель правления, существует огромное количество инстанций, куда пациент может обратится с претензией, при этом игнорируя самое первое звено возникновения проблемы – медицинскую организацию. По его мнению, только если заявитель неудовлетворен качеством и оперативностью решения проблемы, он может обратиться в более высокие инстанции.

Это обстоятельство существенно повлияет на число обращений непосредственно в медицинские организации.

Необходимость досудебного порядка урегулирования спора целесообразно установить и в договоре с пациентом. Это позволит решить конфликт мирным путем и избежать неприятных сюрпризов в виде судебных повесток.

Заранее отметим, что в случае конфликта пациент вправе претендовать (в зависимости от вида медицинской услуги):

• на безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
• на соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
• на безвозмездное повторное оказание услуги;
• на возмещение расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами (другой медицинской организацией).

Такое право установлено законодательством о защите прав потребителей, которое применяется к отношениям по оказанию медицинских услуг в соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 17 от 28.06.2012 г.

• Конституция РФ;
• Гражданский кодекс РФ;
• Федеральный закон «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992 г.
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.;

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (ред. от 02.12.2013 г.) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарег. в Минюсте России 09.06.2012 № 24516).

Указанные документы решают следующие основные вопросы:

• какие должностные лица отвечают за рассмотрение обращений и жалоб в медицинской организации;
• какая структура медицинской организации должна рассматривать жалобу и принимать решение по ней;
• в какие сроки принимается решение о жалобе;
• в каком документе должно быть зафиксировано принятое по жалобе решение.

Отдельные нюансы, связанные с рассмотрением обращений граждан (в том числе жалоб на качество оказания медицинской помощи), могут решаться в локальных нормативных актах медицинской организации.

В связи с этим необходимо учесть следующее.

Ответственность за работу медицинской организации в целом и за принятие отдельных решений несет прежде всего ее руководитель, а также уполномоченные заместители.

Законодательство об основах охраны здоровья граждан прямо определяет структуру медицинской организации, которая должна разрешать конфликты с пациентами.

Для рассмотрения конфликтых ситуаций с пациентами в крупной медицинской организации может быть создана специальная подкомиссия по указанному вопросу.

Данный вывод находит подтверждение в ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. Согласно ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. врачебная комиссия (при необходимости подкомиссия) создается в каждой медицинской организации.

Как следует из п. 2 ст. 48 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. цель создания врачебной комиссии, помимо прочего предусматривает:

• принятие решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации;
• осуществление оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Кроме того, в п.4.24. раздела II Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н прямо говорится о том, что функцией врачебной комиссии является рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации.

С Положением о врачебной комиссии должны быть ознакомлены работники, входящие в состав комиссии.

Непосредственно в Положении о врачебной комиссии можно установить:

• порядок регистраци жалобы;
• лицо, ответственное за регистрацию жалобы и хранение ее оригинала (а также почтового конверта к ней, если жалоба пришла по почте);
• порядок и сроки передачи жалобы на рассмотрение врачебной комиссии;
• лицо, ответственное за рассмотрение жалобы врачебной комиссией;
• порядок проведения заседания по рассмотрению жалобы;
• сроки рассмотрения жалобы;
• порядок оформления результатов рассмотрения жалобы;
• порядок уведомления пациента о результатах рассмотрения жалобы;
• меры взыскания к виновным в соответствии с Трудовым кодексом РФ;
• прочие необходимые условия на усмотрение руководителя.

Регламент работы с жалобами может быть установлен и в отдельном документе — в специальном приложении к Положению о врачебной комиссии.

НАПРИМЕР

В приложении, которое будет регулировать вопросы работы подкомиссии, созданной для рассмотрения конфликтных ситуаций. При отсутвии подкомиссии в качестве приложения можно создать отдельный документ — регламент по рассмотрению жалоб.

Наличие четкого регламента позволит исключить волокиту и исполнить сроки рассмотрения жалобы.

Сроки рассмотрения жалобы пациента на качество медицинской помощи законодательством об оснвовах охраны здоровья граждан не установлены. Такие сроки содержаться в законодательстве о защите прав потребителей. Это законодательство, как указано выше, применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг на основании п. 9 Постановления Пленума Верховного суда РФ № 17 от 28.06.2012 г.

Этот срок установлен в ст.31 Федерального закона «О защите прав потребителей» № 2300-1 от 07.02.1992 г.

Срок рассмотрения жалобы должен быть зафиксирован в регламенте работы врачебной комиссии.

Выводы врачебной комиссии по результатам рассмотрения жалобы должны быть документально оформлены. Таким документом является, прежде всего решение врачебной комиссии.

Важно! Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н устанавливает требования к протоколу врачебной комиссии. Эти требования являются обязательными и должны соблюдаться.

Так, решение врачебной комиссии должно содержать следующие сведения:

• дата проведения заседания врачебной комиссии (ее подкомиссии);
• список членов врачебной комиссии (ее подкомиссии), присутствовавших на заседании;
• перечень обсуждаемых вопросов;
• решения врачебной комиссии (ее подкомиссии) и его обоснование.

Медицинская организация вправе расширить содержание протокола дополнительными разделами.

Решение врачебной комиссии должно быть обосновано не только теоретическими выводами. В зависимости от ситуации оно должно быть документально подтверждено.

О принятом решении пациент должен быть проинформирован письменно.

Письменный документ вручается лично под роспись. Если непосредственно вручить документ не представляется возможным, он направляется почтовым отправлением (ценным письмом с описью вложения).

Для регистрации исходящих ответов на обращения и жалобы цеклесобразно завести отдельный журнал, а жалобы и ответы на них хранить в отдельной папке.

К выписке из протокола врачебной комиссии целесообразно приложить сопроводительное письмо.

Отдельно отметим, что по результатам рассмотрения врачебная комиссия может посчитать притензии пациента полностью или частично обоснованными. В таком случае, с пациентом рекомендуется подписать отдельный документ — соглашение. В этом документе будут прописаны форма, условия и порядок удовлетворения требований. Кроме того, в этом документе целесообразно зафиксировать согласие пациента с предложенными мерами и отказ от дальнейших претензий.

Наличие такого документа позволит существенно снизить в дальнейшем претензии со стороны пациента. В том числе, снизить риски обращения в суд.

Новости Все новости

Медицинский отвод – это временный или полный отказ от проведения вакцинации в связи с имеющимися медицинскими противопоказаниями.

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок представлен в официальном документе: «МУ 3.3.1.1095-02. 3.3.1. Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002).

При наличии постоянных или временных противопоказаний к вакцинации пациенту выдается справка о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 на определенный период.

В соответствии с письмом Минздрава России от 24.08.2021 № 30-4/И/2-13481
«О новой редакции Порядка проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» (вместе с «Временными методическими рекомендациями «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19»), — в случае определения у пациента временных противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 справка выдается сроком до 30 дней с последующей консультацией у врача-специалиста, выдавшего справку.

Справку могут выдавать медицинские работники лечебно-профилактических учреждений, независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющих разрешение на проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослым.

2. Каковы противопоказания к вакцинации от новой коронавирусной инфекции?

В соответствии с письмом Минздрава России от 24.08.2021 № 30-4/И/2-13481 «О новой редакции Порядка проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» (вместе с «Временными методическими рекомендациями «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19») в список противопоказаний к вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 включены следующие состояния:

Сроки медицинского отвода

Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцине, содержащей аналогичные компоненты

Тяжелые аллергические реакции в анамнезе

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний — вакцинацию проводят через 2 — 4 недели после выздоровления или ремиссии.

При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ — вакцинацию проводят после нормализации температуры

Возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности)

Противопоказания для введения компонента II:

— тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40 °C и т.п.) на введение компонента I вакцины

Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцине, содержащей аналогичные компоненты

Тяжелые аллергические реакции в анамнезе

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний — вакцинацию проводят через 2 — 4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ — вакцинацию проводят после нормализации температуры

Возраст до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности)

Гиперчувствительность к компонентам препарата (гидроксид алюминия и другим)

Тяжелые формы аллергических заболеваний

Реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения — прививки проводят не ранее чем через месяц после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры

Злокачественные заболевания крови и новообразования

Дети до 18 лет (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности)

Серьезная поствакцинальная реакция (температура выше 40 °C, гиперемия или отек более 8 см в диаметре) или осложнение (коллапс или шокоподобное состояние, развившиеся в течение 48 ч после вакцинации; судороги, сопровождаемые или не сопровождаемые лихорадочным состоянием) на любую предыдущую вакцинацию в анамнезе;

Отягощенный аллергологический анамнез

(анафилактический шок, отек Квинке, полиморфная экссудативная экзема, гиперчувствительность или аллергические реакции на введение каких-либо вакцин в анамнезе, известные аллергические реакции на компоненты вакцины и др.);

Возраст до 18 лет

Возраст старше 60 лет

Острые лихорадочные состояния, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая период реконвалесценции. Вакцинацию проводят через 2 — 4 недели после выздоровления. При ОРВИ легкого течения и острых кишечных инфекциях вакцинацию можно проводить после нормализации температуры и/или исчезновения острых симптомов заболевания

Хронические инфекционные заболевания в стадии обострения

3. Что такое врачебная комиссия и как выглядит справка о медотводе, которую она выдает?

Решение о выдаче справки о наличии медицинского отвода от вакцинации против новой коронавирусной инфекции COVID-19 принимает врачебная комиссия той медицинской организации, где наблюдается пациент по заболеванию, являющимся противопоказанием.

В соответствии с ч. 1, 2 ст. 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», — врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

В справке о наличии у пациента медицинского отвода должны быть отражены: ФИО пациента, дата рождения, диагноз (определяющий медицинской отвод), срок действия медицинской справки, место предоставления справки.

Действующим законодательством не предусмотрена выдача справок о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации в электронном виде.

Вместе с тем следует учитывать, что необоснованные медицинские отводы
от прививок приводят к тому, что пациенты с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, эндокринными и сердечно-сосудистыми заболеваниями оказываются беззащитными перед новой коронавирусной инфекцией COVID-19, которая у них протекает особенно тяжело.

Наличие противопоказания не означает, что в случае проведения вакцинации у вакцинированного обязательно возникнет осложнение, речь идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако, должно рассматриваться лечащим врачом как препятствие к проведению вакцинации в каждом конкретном случае.